Resumen
Introducción. La asociación entre factores perinatales para el desarrollo de rinitis alérgica es controversial. El objetivo de este trabajo es determinar la asociación entre prematuridad, bajo peso al nacer y lactancia materna exclusiva con rinitis alérgica, en pacientes pediátricos que acuden al Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH).
Métodos. Es un estudio tipo caso-control. Se realizó un cuestionario mediante entrevista directa a los padres para encontrar síntomas de rinitis alérgica, clasificando a los niños como casos y controles. El tamaño de la muestra fue de 366 niños, 122 casos y 244 controles (a= 5%; b= 20%). Se consignaron también los antecedentes de peso al nacer, edad de gestación y lactancia materna exclusiva con los padres; la información se corroboró con la historia clínica de los pacientes y la cartilla de control de crecimiento y desarrollo.
Resultados. Ingresaron 369 niños de 2 a 7 años que acudieron a consulta externa de pediatría del Hospital Nacional Cayetano Heredia, entre agosto del 2006 y junio de 2007; de estos, 156 cumplieron con los criterios de caso y 213 cumplieron con los criterios de controles. Se encontró una razón de momios (RM) de 0.53 (IC 95%, 0.35, 0.80, P=0.0025) para la asociación entre rinitis alérgica y lactancia materna exclusiva. La razón de momios para rinitis alérgica y bajo peso al nacer fue de 0.55 (IC 95%, 0.27, 1.12, P=0.0658) y para rinitis alérgica y prematuridad fue de 1.20 (IC 95%, 0.67, 2.17, P=0.5414). Se realizó, además, el análisis estratificado para la relación entre rinitis alérgica y lactancia materna exclusiva con las variables de antecedente de atopia familiar y de exposición temprana a humo de tabaco, se utilizó como prueba estadística la prueba de Mantel-Haenszel. Se encontró una razón de momios Mantel-Haenszel de 0.52 (IC 95%, 0.33, 0.78, P=0.0025) para la asociación entre rinitis alérgica y lactancia materna exclusiva con el antecedente de atopia familiar; y una razón de momios Mantel-Haenszel de 0.56 (IC 95%, 0.36, 0.84, P=0.0064) para la asociación entre rinitis alérgica y lactancia materna exclusiva con el antecedente de exposición temprana a humo de tabaco.
Conclusión. Nuestros resultados apoyan un efecto protector para rinitis alérgica en niños que reciben lactancia materna exclusiva; no se encontró asociación entre prematuridad y bajo peso al nacer con rinitis alérgica. Esta asociación protectora no se ve alterada por los antecedentes de atopia familiar ni de exposición temprana al humo del tabaco.
Palabras clave: rinitis alérgica, lactancia materna, prematuridad, bajo peso al nacer.
Introducción
Se sabe que las enfermedades atópicas ocurren aproximadamente en 20% a 30% de la población general y en el 10% a 15% de la población infantil.1 La rinitis alérgica (RA) se define como la inflamación de la mucosa nasal mediada por alérgenos, en individuos previamente sensibilizados, que produce molestos síntomas como rinorrea y congestión nasal.2,3 Presenta una alta prevalencia a nivel mundial en la población pediátrica (12% al 22%)1 y una incidencia variable, con un aumento en los países industrializados y en zonas urbanas.4-7 Por lo expuesto, esta enfermedad confiere un problema de salud pública ya que involucra importantes gastos en salud a nivel mundial, y también tiene un importante impacto sobre la calidad de vida de los individuos que la padecen. Se han diseñado diversos estudios para encontrar las causas y los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de las enfermedades atópicas. La mayoría de los mismos se han enfocado en encontrar causalidad en factores ambientales y el tiempo en el que se inicia la exposición a estos, como se reporta en una revisión en el Reino Unido, donde se identifican como factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad: la pobre exposición a entidades infecciosas del tracto respiratorio durante los primeros años de vida, la exposición a dietas alergénicas, la predisposición genética y herencia familiar, y la exposición temprana a alérgenos comunes en sujetos predispuestos.4 Sin embargo, no consigna la importancia de los antecedentes perinatales, natales y postnatales, que deben tener relación directa por incidir en la etapa de formación del sistema inmune, la cual puede ser clave para el desarrollo de estas enfermedades. No hemos encontrado en la literatura estudios que relacionen edad de gestación y peso al nacer con el desarrollo de RA. Los efectos de la lactancia materna exclusiva (LME) en relación a la prevención de enfermedades alérgicas, aparte de las grandes ventajas y beneficios que presenta en los niños en los seis primeros meses de vida, han sido controversiales. Por mucho tiempo, diversos estudios han demostrado algunos efectos preventivos,8,9 y otros han fallado en demostrar estos efectos.10-12 Por lo anterior, nuestro objetivo es determinar la relación entre LME, bajo peso al nacer y prematuridad con RA. Es realmente importante conocer los resultados, pues nos permitirá establecer si estos realmente son un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades atópicas.
Métodos Diseño y Población
Este es un estudio tipo caso-control, con casos incidentes y controles hospitalarios (Figura 1). A pesar de que la evaluación de causalidad de la exposición tiene como diseño ideal el estudio de cohorte, se escogieron casos y controles por ser menor el tiempo y costo para el desarrollo del mismo. Además, se escogió este diseño por la capacidad de caracterizar simultáneamente los efectos de una variedad de posibles factores de riesgo del problema de salud que se estudia. Se calculó como tamaño de muestra, con un 95% de confianza y 80% de poder; en total se incluyeron 366 niños, 122 casos y 244 controles (2 controles por cada caso). El tamaño muestral se calculó estimando el porcentaje hipotético de exposición entre los controles y el porcentaje hipotético de exposición entre los casos para la variable con menor asociación (desarrollo de rinitis alérgica y bajo peso al nacer). Se realizó un muestreo por conveniencia, evaluándose niños mayores de 2 años y menores de 7 años que acudieron a la consulta externa pediátrica del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), entre agosto del 2006 y junio de 2007.
Criterios de inclusión y exclusión
Para la selección de los casos se tomaron como criterios de inclusión: a) pacientes con una edad >2 años y <7 años; y b) pacientes con diagnóstico de RA determinado mediante el uso del cuestionario estandarizado para evaluar la presencia de RA y la clasificación según los criterios de la guía "Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma" (ARIA). Asimismo, se consideraron los siguientes criterios de exclusión: a) pacientes con una edad ≤2 años, y ≥7 años; y b) pacientes que no tuvieron la cartilla de control de crecimiento y desarrollo otorgada por el Ministerio de Salud, o en los cuales no se tuvo accesibilidad a su historia clínica neonatal. Para la selección de los controles se tomaron como criterios de inclusión: a) pacientes varones y mujeres con una edad >2 años y <7 años; y b) pacientes varones y mujeres que no cumplieron con los criterios diagnósticos de RA tras la aplicación del cuestionario estandarizado. Para los controles se consignaron los siguientes criterios de exclusión: a) pacientes varones y mujeres con una edad ≤2 años, y ≥7 años; b) pacientes varones y mujeres con evidencia clínica o diagnóstico ya realizado de asma bronquial, dermatitis atópica o rinitis alérgica; y c) pacientes varones y mujeres que no tuvieron la cartilla de control de crecimiento y desarrollo otorgada por el Ministerio de Salud, o en los cuales no se tuvo accesibilidad a su historia clínica neonatal. Tanto para los casos como los controles se tomó como criterio de exclusión la presencia de enfermedades concomitantes, como enfermedades cardiovasculares, problemas endocrinológicos, obesidad infantil, enfermedades neurológicas crónicas, síndromes genéticos asociados a defectos físicos y alteraciones del desarrollo.
Metodología
Mientras el paciente esperaba su ingreso a la consulta externa, el entrevistador se acercaba y formulaba el cuestionario, previo consentimiento informado. Si los padres respondían afirmativamente la pregunta 1, se continuaba con el cuestionario. Si la respuesta era negativa, se consideraba que el paciente no presentaba rinitis y se finalizaba la entrevista, incluyéndolo como control. Si la segunda respuesta era afirmativa, se calificaba al paciente como portador de una historia compatible con rinitis no infecciosa y se continuaba con la siguiente pregunta. Si era negativa se descartaba la posibilidad de la presencia de RA en el paciente entrevistado. Si los padres respondían a las tres primeras preguntas de forma afirmativa se establecía el diagnóstico de RA y se consideraba al paciente como caso. Cuando las respuestas a las preguntas 1 y 2 fueran afirmativas, y la respuesta 3 negativa, se consideraba al paciente como portador de una historia sugestiva de rinitis no alérgica, no infecciosa, por lo que no era aplicable para el estudio y se excluía del mismo. Luego de haber respondido a las primeras 3 preguntas, se continuó resolviendo el cuestionario hasta el final. Una vez determinados los casos y los controles, se procedió a investigar los antecedentes de edad de gestación, peso al nacer; y LME con una encuesta directa Puesto que la memoria de los padres no es completamente confiable, se corroboraron sus respuestas en las cartillas de control de crecimiento y desarrollo que ofrece el Seguro Integral de Salud del Ministerio de Salud, donde se consignan estos antecedentes o revisando la historia clínica neonatal del niño. De no conseguirse la cartilla o la historia, se excluyeron a los pacientes del estudio.
Resultados
Se encuestaron 430 padres de los pacientes, niños de 2 a 7 años de edad, 202 de sexo masculino y 228 de sexo femenino, que acudieron a consulta externa de pediatría del HNCH entre agosto del 2006 y junio del 2007. De estos, 61 no cumplían los criterios de inclusión por lo que la muestra final constó de 369 pacientes (172 niños y 197 niñas). Cumplieron criterios de casos 156 niños, de los cuales 76 fueron de sexo masculino y 80 fueron de sexo femenino, con una edad promedio de 4.02 años; 213 niños cumplieron criterios de controles, guardándose una relación aproximada de 2 controles por cada caso. De los controles, 110 fueron de sexo masculino y 103 fueron de sexo femenino, con una edad promedio de 3,96 años . Se encontró una frecuencia de 42.28% de RA en el total de los encuestados.
Discusión
Los factores de riesgo asociados a desarrollo de RA encontrados en la bibliografía consultada son: la introducción precoz de fórmulas lácteas o alimentación sólida, tabaquismo materno durante el primer año de vida, exposición a alérgenos intra o extradomiciliarios.4 Además, influirían en su desarrollo un mejor nivel socioeconómico, cambios en los hábitos dietarios, menor tamaño del grupo familiar, mejoría de las condiciones habitacionales, mejoría de la higiene, mayor polución ambiental, uso de piso alfombrado, humedad intradomiciliaria y presencia de mascotas.7,16Nuestro estudio buscó determinar la asociación de otras causas relacionadas a eventos perinatales, como son el peso al nacer, la edad de gestación y la LME, postulando que podrían tener influencia directa sobre el desarrollo del sistema inmune, el cual inicia en la vida intrauterina y se completa durante los dos primeros años de vida.2,3Otro factor que se ha estudiado, que sería protector para el desarrollo de enfermedades alérgicas, es el vivir en zona rural.5,6,16 No obstante, esto no pudo ser evaluado, ya que el presente estudio se realizó en un sólo centro hospitalario, el cual atiende generalmente a la población del cono norte de Lima, que en su mayoría es proveniente de zonas urbanas. Una fortaleza de nuestro estudio es que se excluyó en los controles a pacientes que ya tenían diagnóstico previo de asma bronquial, así como de dermatitis atópica, cuya coexistencia con RA ha sido ya demostrada.
REFERENCIAS:
Goycochea,W.A. (2010). Asociación entre prematuridad, bajo peso al nacer y lactancia materna exclusiva con rinitis alérgica, en niños de 2 a 7 años que acuden alHospital Nacional Cayetano Heredia, Perú. Recuperado de
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Vídeo Relacionado
Referencia de Vídeo:
JesusAnGar. (producer).(2011). [ online ] http://www.youtube.com/watch?v=gPDLzxilUvc
Referencia de Imagen
Rinitis [ fotografía ]. (2012). Recuperado https://www.google.com.do/search?hl=es&site=imghp&tbm=isch&source=hp&biw=800&bih=485&q=rinitis&oq=rinitis&gs_l=img.12...0.0.0.1013.0.0.0.0.0.0.0.0..0.0...0.0.0..1ac..17.img.hWRJNau4CT4#facrc=_&imgdii=_&imgrc=PxLv-qZSkSnmkM%3A%3Bi1z-s2VI5y_2iM%3Bhttp%253A%252F%252Fenfermedades.saludisima.com%252Ffiles%252F2009%252F12%252FRinitis.jpg%3Bhttp%253A%252F%252Fenfermedades.saludisima.com%252Frinitis%252F%3B1024%3B768
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